Escoliosis

ESCOLIOSIS

En este artículo vamos a describir qué es la escoliosis, cuáles son sus causas y sus tipos. Para ello, señalaremos algunas teorías, que parecen estar más acertadas acerca de la etiología de la escoliosis. Finalmente se proponen, a modo de conclusión, algunas recomendaciones importantes para mejorar el tratamiento de la escoliosis.

1. Qué es la escoliosis.

La escoliosis es una enfermedad de la columna vertebral muy frecuente. Afecta preferentemente a adolescentes femeninas. Se trata de una afección que puede progresar durante el crecimiento y en la mayoría de los casos se estabiliza al finalizar el crecimiento, dejando al adolescente una deformidad permanente.

Según señala el Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV) se desconoce la etiología de la mayoría de las escoliosis, por lo que no se puede prevenir su aparición.

Es una deformidad compleja que se caracteriza (en los casos avanzados) por:

1. Una curva de la columna vista en el plano frontal.
2. Una rotación de las vértebras.

Como consecuencia de la rotación, las costillas aparecen prominentes por detrás, en el lado convexo de la curva, provocando una “giba”. Se verticalizan y separan, deformando la caja torácica que sufre un estrechamiento. En el lado de la concavidad , las costillas rotan hacia delante, produciendo un hundimiento en la espalda y una prominencia en la parte anterior.

En esta zona las costillas se juntan y aprietan. Tal como explica el IBV, en algunas chicas puede parecer que un seno es más pequeño que otro. En realidad ambos se desarrollan igual, pero el tejido al que se adhiere el seno en la pared torácica de la convexidad puede aparecer hundido.

Como consecuencia de la inclinación vertebral, los discos aparecen aplastados en la zona de la concavidad y aumentados en la zona de la convexidad. Igualmente las vértebras adquieren forma de “cuña”quedando más disminuidas en la zona de la concavidad.

Los pedículos son más cortos y delgados en el lado cóncavo y el canal raquídeo se estrecha.

2. Etiología

En la mayoría de los casos no se encuentra una causa clara para la escoliosis. Hablamos entonces de escoliosis idiopática.

En otros casos sí puede haber una etiología clara, como por ejemplo en:

A Escoliosis paralítica:

en la que se produce un desequilibrio muscular, en el que los músculos de un lado de la columna vertebral traccionan más que los del otro lado.

B Escoliosis congénitas:

en la que existe un crecimiento vertebral mayor en el lado de la convexidad que en el de la concavidad durante la gestación.

C Escoliosis traumáticas:

en las que el crecimiento vertebral no es simétrico como consecuencia de algún traumatismo vertebral o de radioterapia.

Pero en el caso de la escoliosis idiopática, no se ha podido relacionar esta deformidad con ninguna causa, aunque sí se ha encontrado una predisposición genética.

Actualmente parece aceptarse que la escoliosis idiopática sería una enfermedad hereditaria de origen genético. Se sabe que el carácter portador de la madre puede ser transmitido a su hija y a su hijo, sin embargo el carácter portador del padre sólo puede ser transmitido a su hija.

Aproximadamente un tercio de los hijos de una persona que padece escoliosis idiopática padecerán esta enfermedad. Hay familias en las que cuatro o cinco hijos tienen alguna forma de escoliosis. Esto es porque ambos padres tienen genes que transportan la escoliosis.

A este componente genético se suman las teorías que atribuyen la causa de la escoliosis a diversos factores como son:

Desequilibrios mecánicos.

Esta teoría supone que la causa es una debilidad o ausencia de alguna estructura del lado convexo de la curva o por hiperactividad de sus antagonistas del lado cóncavo, por ejemplo:

Lordosis torácica asimétrica.

Algunos autores han propuesto que esta sería la causa de las escoliosis idiopáticas. Durante la adolescencia se producen dos cambios importantes:

1. el estirón de crecimiento.
2. Un aplanamieto de la cifosis dorsal (reducción de la curva de la parte alta de la espalda, vista de perfil).

Estos fenómenos se producen a la vez en el caso de las chicas, por lo que es más posible que se produzca una aplanamiento o acuñamiento vertebral que produciría la escoliosis.

Sin embargo en el caso de los chicos ocurre primero el “estirón” y dos o tres años después el aplanamiento de la cifosis, con lo que no se produciría ese “acuñamiento” que causaría la escoliosis. Esto explica a su vez que sean los chicos más propensos a otra patología: la cifosis de Scheuermann, para la que se emplean corsés extensores de la espalda como el corsé de Milwaukee.

Desequilibrios en el sistema nervioso.

Se ha visto que algunas alteraciones en el sistema nerviosos pueden causar escoliosis. Alteraciones de los nervios sensitivos aferentes puede producir una debilidad asimétrica en los músculos para-espinales que produciría convexidad en la columna. Así mismo algunas alteraciones en el control del equilibrio pueden causar alteraciones posturales y como consecuencia escoliosis. Estas alteraciones podrían consistir en lesiones en los mecanismos de equilibrio del oído medio, lo que se ha visto corroborado por el hecho de que las personas con escoliosis parecen tener menor sensibilidad a las vibraciones.

Oblicuidad de la pelvis.

Dado que la columna se “asienta” sobre una base plana que es la pelvis, una pelvis oblicua, como consecuencia de una pierna más corta que la otra podría producir escoliosis. Con el fin de mantener la verticalidad, el niño desarrolla una curva lumbar “funcional” o adaptativa a la dismetría. Con el tiempo se podría desarrollar otra curva dorsal adaptativa estructurada. Sin embargo, tal como señala el IBV citando algunos estudios, en algunos casos se produce una escoliosis lumbar compensadora y no progresiva en adultos jóvenes.

La escoliosis es menor en pacientes con dismetrías de menos de 2,2 cm. Rara vez necesita corrección con alza y no afecta negativamente a la escoliosis. Con una dismetría de 3 cm de media se registró la aparición de escoliosis. En estas dismetrías aparece alguna escoliosis residual si son tratadas con alza.

Evolución de la escoliosis funcional a una deformidad estructural. Ley de Heuter-Volkmann

El incremento de la presión sobre la placa de crecimiento epifisario vertebral, inhibe o retrasa el crecimiento vertebral mientras que el descenso de la presión tiende a acelerarla. Este crecimiento vertebral diferente contribuye a que una escoliosis funcional tienda a hacerse estructurada

Hipótesis de White.

Este autor sostiene que la causa de la escoliosis estaría asociada a un patrón de movimiento de rotación anormal de las vértebras dorsales. En un patrón normal, las vértebras torácicas giran hacia el lado en que la persona se inclina (esto es hacia la concavidad), para acoplarse a la postura. Sin embargo, por alguna causa, este patrón de rotación puede verse alterado, de manera que las vértebras rotaran en sentido contrario (hacia la convexidad), lo que produciría una «reacción en cadena», un desequilibrio de fuerzas y cargas asimétricas que favorecerían la aparición de la escoliosis. Alguna de las causas que producirían este movimiento rotatorio anómalo serían:

1. Una faceta anómala o mal alineada,
2. un episodio traumático discreto,
3. un cambio hormonal,
4. una dominancia manual del sujeto o
5. cualquier otra modificación que altere el equilibrio del raquis.

En resumen.

Podríamos definir la escoliosis, tal como lo hace el Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV) como una enfermedad hereditaria, con base genética, ligada al sexo, con penetrancia incompleta y expresividad variable, con una forma de herencia multifactorial, en la que podrían haber varias posibles causas o factores que actuarían alterando el frágil equilibrio que mantiene un raquis normal durante el crecimiento y que produciría el giro o rotación axial anómalo de las vértebras.

3. Clasificación general de las escoliosis.

De un modo general se pueden clasificar las escoliosis en:

No estructuradas o funcionales:

Son curvas flexibles, sin rotación que desaparecen al inclinar el tronco hacia el lado de la convexidad, al sentarse o al compensar con alza una posible dismetría.

Estructuradas:

Son curvas que no se corrigen con la inclinación del tronco hacia la convexidad, que se acompañan de rotación vertebral y rigidez.

4. Evolución y pronóstico de la escoliosis idiopática.

Como norma general se acepta que:

• Mejoran espontáneamente un 10%
• Progresan muy poco (menos del 5%) el 76%
• Progresan poco más del 5% el 68%
• Progresan mas de 10% incluso con tratamiento el 5%.

Las curvas que superan los 30º en fase de crecimiento y sobretodo las pre-puberales van a ser evolutivas.

Curvas menores de 30º no se sabe cuál va a ser su evolución, por lo que se aconseja vigilancia periódica.

Factores que influyen en la evolución de la escoliosis.

Se han estudiado numerosos factores que podrían explicar cuál va a ser la evolución de la escoliosis, con el objeto de conocer si será necesario o no aplicar tratamiento y evitar tratamientos si se conoce que la curva no va a empeorar.

Aunque no se ha descubierto ningún factor o combinación de factores que explique con certeza cuál va a ser esta evolución, sí se han encontrado algunas tendencias considerables.

1. Tipo o patrón de la curva (su localización). Curvas dobles mayores (las que mas progresan 60-70%) le siguen las curvas toraco-lumbares o torácicas y por último las lumbares (30%).
2. Edad de comienzo de la escoliosis. Cuanto más temprano es el comienzo peor es el pronóstico. El riesgo de progresión de hasta 10º para menores de 12 años es del 76%. Para mayores de 12 años es del 33%. Pese a todo algunos autores no consideran este dato tan importante y dan importancia a la edad de progresión más importante de la escoliosis.
3. Maduración sexual (pubertad y menarquia). Existe mayor riesgo de progresión de la escoliosis diagnosticada antes de la menarquia (50%) que después (20%).
4. Signo de Risser. Los pacientes con inmadurez esquelética (Risser menor de 2) tienen un riesgo de progresión de aproximadamente tres veces mayor que cuando el Risser es 3 o 4.
5. Severidad de la curva. Cuanto mayor es la magnitud de la curva inicial mayor es la tendencia a la progresión, sobre todo si se sobrepasan los 20º Cobb. Bunnel estimó que la progresión de la curva en base a la edad se podía establecer del siguiente modo:

• Curvas de menos de 20º progresan un 20%.
• Curvas de 30º a 50º progresan en un 60%.
• Curvas de más de 50º progresan en un 90-100%.

5. Sexo. En general se acepta que para curvas de menos de 30º el ritmo de progresión es igual en niños que en niñas. Pero para curvas de más de 30º la progresión es mucho mayor en niñas.
6. Criterios de Mehta. (ACV) Cuando el ángulo costovertebral ACV de la vértebra apical es menor de 68º en las radiografías iniciales es probable la progresión de la curva.
7. Rotación vertebral apical. Cuando el ángulo de rotación es superior a la inclinación de la vértebra por el método de Cobb, es un signo de mal pronóstico. Si existe rotación de las apófisis espinosas hacia la convexidad de la curva es signo de buen pronóstico.
8. Elemenos paradisplásicos. Se han encontrado algunos elementos asociados a la escoliosis infantil tales como la plagiocefalia, la facies triangular (cráneo mucho mas grande que la cara, presentando la cabeza aspecto triangular), la dolicoestenomelia (adelgazamiento y estiramiento de los miembros) lo que se puede traducir en alteraciones del tejido conjuntivo.
9. Flexibilidad o reductibilidad de la curva. Se ha señalado que las escoliosis flexibles tienen menor progresión que las rígidas.
10. Alineación de la curva. Tradicionalmente se ha pensando que una escoliosis descompensada (en la que la línea de plomada de C7 no coincide con L5) tendían a progresar más. Sin embargo estudios más recientes parecen no encontrar correlación con el riesgo de progresión de la curva.
11. Relación talla-peso. Esta variable no guarda correlación con la progresión o no de la curva.
12. Historia familiar de escoliosis. Aunque los antecedentes familiares indican un mayor riesgo de padecer escoliosis (y se encuentra en al menos el 30% de los pacientes de escoliosis) no supone la necesidad de un mayor empeoramiento.
13. Gibosidad. Se ha observado que curvas con gibosidades mayores empeoran más rápidamente.
14. Extensión de la curva. La extensión de la curva se obtiene dividiendo el valor angular de la curva entre el número de vértebras implicadas. Las curvas que han progresado más rápidamente tienen una extensión de curva mayor, sin embargo no se ha encontrado correlación que demuestre que una extensión mayor vaya a producir una progresión más rápida de la curva.

Importancia del Diagnóstico precoz.

Es importante realizar un diagnóstico precoz, antes de que aparezcan alteraciones importantes. Este diagnóstico debe ser realizado por el médico especialista, pero es conveniente realizar exploraciones rutinarias a partir de la fase de mayor crecimiento (entre los 10 y 12 años). Una exploración sencilla y muy eficaz consiste en observar la superficie de la espalda del niño, por detrás, estando este en posición de flexión, con las piernas extendidas y paralelas y los brazos colgando hacia abajo. En esta posición, si se observa alguna asimetría o gibosidad lateral puede ser signo de aparición de escoliosis.

5. Conclusiones.

Aunque no hay acuerdo acerca de cuáles son los factores que van a influir de un modo preciso en la evolución de la curva, sí parecen estar claro para la escoliosis idiopática que:

1. Las curvas de menos de 20º deben vigilarse, aunque no suelen progresar.
2. Curvas entre 20º y 29º no suelen progresar. Si progresan claramente (10º) cabe esperar que empeoren, por lo que se les suele poner tratamiento.
3. Las curvas de más de 30º en fase de crecimiento (sobre todo si son pre-puberales) van a emperorar en un alto porcentaje, por lo que se les suele aplicar tratamiento inmediato.
4. En general son signos de mal pronóstico el grado elevado de la curva y la existencia de mucha rotación, sobre todo asociada a fases de inicio muy tempranas (juvenil, infantil) o asociada a desviaciones en el plano sagital (hiper-cifosis, hiper-lordosis).
5. En curvas de más de 40º cabe esperar la necesidad de tratamiento quirúrgico a criterio del especialista.
6. Es recomendable hacer una vigilancia de la columna, tal como señala el Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV) visualizando la espalda del niño o niña por detrás, estando este en posición de flexión de espalda, con los brazos colgando.
7. Si en este caso se detecta alguna gibosidad claramente, es recomendable acudir al médico especialista para que realice una valoración.
8. Si el especialista prescribe un corsé corrector (Boston, Cheneau, Milwaukee, Inclinación, Michel, etc) deberá ser confeccionado y revisado por técnicos ortoprotésicos especializados, en una ortopedia de confianza.
9. Junto con el corsé, es muy importante tener en cuenta algunas medidas fisioterpéuticas y ejercicios que recomendará el médico especialista. (En otro post proponemos algunas tablas de ejercicios para la escoliosis).

Es muy importante cumplir las horas de uso del corsé que haya prescrito el especialista.